법무법인(유) 화우

보건복지부는 2025. 9월 국내 소재 R병원에 대한 현지조사 후 건강보험심사평가원 행위기술서가 정하는 기록 형식에 따라 의뢰인이 환자 처치 세부기록을 작성하지 않았다는 점을 근거로 의료급여법에 따른 의료급여기관 업무정지 35일 및 부당금액 약 6천 3백만원의 징수처분 사전통지를 하였습니다. 또한 같은 처분사유로 인하여 약 4억원에서 최대 20억원 범위의 국민건강보험법상의 요양급여 비용 부당이득금 환수처분 및 이에 대한 업무정지처분 또는 과징금 처분도 예상되는 상황이었습니다.

그러나, R병원은 2016년 12월부터 급여 항목으로 시행된 만성호흡부전 재활치료 청구방법에 대하여 2017년 건강보험심사평가원에 직접 청구방법을 문의한 후 안내를 받았으며, 실제 환자 처치 후 심평원에서 안내 받은 방식대로 기록을 작성해두었으므로 부당청구로 볼 수 없는 상황이었습니다. 또한 R병원은 인공호흡기 치료가 필수적인 희귀난치성 질환 환자를 전문적으로 치료하는 의료기관이어서, 업무정지가 집행될 경우 환자들의 치료에 중대한 공백이 발생할 우려가 있었습니다. 

화우는 R병원을 대리하여 처분 사전통지 단계에서 환자별 치료 기록, 확인서, 청구현황 등 객관적 자료를 체계적으로 제출하고, 실제 치료가 이루어졌다는 사실을 구체적으로 소명하였습니다. 또한 해당 급여 항목의 고시와 산정기준에 행위별 상세 활동기록 또는 특정 세부 수치의 작성·보존의무가 명시되어 있지 않다는 점, 아울러 당국이 참고한 ‘행위기술서’는 법규적 효력이 없는 내부 참고자료이고, 그 문서 스스로도 절대적 기준 또는 표준적 지침으로 활용하는 것이 적절하지 않다고 밝히고 있으므로, 이를 근거로 새로운 기록의무를 부과하거나 부당청구를 인정할 수 없는 점, R병원이 급여기준을 준수하기 위하여 청구 초기부터 심평원에 문의하고 그 안내를 신뢰하여 기록·청구 방식을 유지해 왔으며, 약 8년 동안 해당 방식의 변경이나 보완을 요구받지 않은 점, 세부 수치의 실시간 기록은 고시에 근거가 없을 뿐 아니라, 인공호흡기에 의존하는 중증 환자에 대한 즉각적 호흡치료 과정에서 현실적으로 요구하기 어렵다는 의료적 특성을 함께 소명하였습니다. 

그 결과 보건복지부는 2025년 9월 현지조사 건에 관하여 의뢰인에 대한 의료급여법에 따른 행정처분을 종결하여 처분 대상에서 제외하였습니다. 마찬가지 이유로 국민건강보험법에 따른 환수 및 업무정지처분(그에 갈음한 과징금처분) 우려까지 완전히 해소되었습니다. 

이번 사례는 심평원 현지조사에 따라 의료급여 및 요양급여 부당청구로 판단되어 사전통지까지 내려지더라도, 관련 진료기록 등 실제 처치가 있었다는 점, 그리고 보건당국이 요구하는 청구기준의 법적 근거가 있는지 여부, 의료현장에서 위 청구기준을 준수할 기대가능성이 없다는 점을 입증하여 처분 제외가 되었다는 점에서 상당히 중요한 의미가 있습니다.